《青岛市职工基本医疗保险门诊共济保障机制相关情况》新闻发布会

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　　主持人：各位记者朋友：
　　大家上午好！欢迎参加市政府新闻办新闻发布会。
　　为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险，更好地解决职工参保人门诊保障问题，提高门诊保障水平，我市出台了《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，并于今年1月1日实施。为了增进大家对相关政策的了解，今天我们邀请了：
　　市医保局副局长 郑娟同志；
　　市医保局待遇保障处处长 纪恩卿同志；
　　市医疗保险事业中心资格待遇处处长 赵小丹同志。
　　欢迎3位发布人到会发布，并回答记者朋友们关心的问题。
　　首先，请大家先观看一个短视频。
　　（视频播放）
　　下面，请郑娟副局长介绍有关情况。有请。
　　郑娟：新闻媒体的朋友们：
　　大家好！今天是青岛市医保部门2023年第一场新闻发布会，首先感谢大家长期以来对我市医疗保障工作的关心、关注和支持。祝愿大家在新的一年身体健康、工作顺利、皆得所愿。
　　今天发布会的主题是“青岛市职工基本医疗保险门诊共济保障机制”。
　　为进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，按照国家、省工作部署，我市出台了《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（青政办发〔2022〕4号），医保部门同步印发了《关于做好基本医疗保险门诊统筹经办管理有关问题的通知》等配套文件，于今年1月1日起正式实施。为了便于理解，我们可以把4号文称之为职工医保新门诊政策。下面简要介绍一下有关情况：
　　一、职工医保门诊共济保障改革背景
　　年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）；同年底，省政府办公厅出台了《关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）。这次国家、省门诊共济保障机制改革的对象主要是职工参保人，两个文件的核心内容主要有两方面：一是增强门诊共济保障功能；二是改进个人账户计入办法。目的是进一步健全互助共济、责任共担的门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。国办、省办这两个文件，是我市制定职工医保新门诊政策的重要依据。
　　我市从2000年建立职工基本医疗保险制度以来，一直实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式。统筹基金是全体职工参保人互助共济、统筹使用的基金，主要保障住院和门诊大病；个人账户是职工参保人可由个人支配使用的资金，主要保障门诊小病和药品的费用支出。随着经济社会的发展、人口老龄化程度的加速和参保人就医需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，生病的不够用，健康的用不上。建立健全职工医保门诊共济保障机制，就是通过调整统筹基金和个人账户结构，盘活个人账户资金，进一步增强统筹保障功能，提高参保人门诊保障待遇和门诊医疗服务可及性。
　　二、职工医保新门诊政策的主要内容
　　概括的说，就是“两提一倾斜、两扩一调整”。“两提一倾斜”是指提高职工门诊统筹报销最高限额、提高基层医疗机构门诊统筹报销比例、门诊保障待遇适当向退休人员倾斜。“两扩一调整”是指扩大职工门诊统筹定点范围、扩大门诊统筹目录范围、调整个人账户计入比例。
　　（一）提高职工普通门诊报销限额。我市现行的职工普通门诊统筹年度支付限额为每人每年1120元。今年，我市职工普通门诊统筹年度支付限额暂提高至每人每年1700元，每个职工参保人普通门诊报销额度增加了580元；自2024年起，按照省规定的最高支付限额控制在全省全口径城镇单位就业人员平均工资5%左右的要求，预计每人每年将提高至4500元以上，职工参保人普通门诊报销额度在今年1700元的基础上至少再增加2800元，比现在的1120元增加了3380元，职工普通门诊保障水平将大幅提高。
　　（二）提高基层医疗机构普通门诊报销比例。对于签约在基层医疗机构的职工参保人，仍然不设置医保门诊报销起付线，所发生的符合规定的医药费，报销比例由现行的60%提高至75%，提高了15个百分点。
　　（三）门诊保障待遇向退休人员适当倾斜。自2024年起，职工门诊保障适当向退休人员倾斜，报销比例将提高5个百分点，最高支付限额也较在职职工适当提高。
　　（四）进一步扩大职工普通门诊定点机构范围。职工普通门诊统筹继续实行签约就医，但取消了仅限基层医疗机构作为定点的规定，职工参保人可选择任意一家有资质的定点医疗机构签约门诊就医，职工参保人门诊就医选择性更多了。也就是说，以前职工普通门诊只能签约定点在基层医疗机构，从今年起，职工参保人在二、三级医院也可以签约定点普通门诊。对于签约在二级、三级医疗机构就医的，起付标准分别设置为500元、800元，报销比例分别为60%和50%。
　　同时，为了满足参保职工的实际需求，允许一个年度内可以变更一次定点医疗机构，签约或变更医疗机构可通过“青岛医疗保障”微信公众号、青岛市医疗保障局官网、各区市医保经办窗口等多渠道办理。
　　（五）扩大普通门诊“三个目录”范围。本次政策调整，考虑到普通门诊统筹最高报销限额有了较大幅度提高，定点医疗机构的范围也由原仅限基层医疗机构拓展到二三级医院，参保职工的门诊就医需求也会进一步释放，因此，自今年1月起，我市职工普通门诊将按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录三个目录的范围和支付标准执行。也就是说，自今年1月1日起，职工普通门诊和住院一样，执行统一的基本医保“三个目录”。与原来相比，门诊保障范围得到大幅拓宽，其中，西药和中成药的品种数量扩大至2860种；医疗服务项目扩大至8300多项，可以更好满足参保人日常的门诊就医需求。普通门诊医保目录扩大后，对于乙类药品和诊疗项目将执行与住院同样的医保支付政策，个人自付一定比例后，纳入医保统筹范围。
　　（六）调整职工医保个人账户计入办法。按照《社会保险法》有关规定，职工基本医疗保险由单位和职工共同缴纳。目前，我市职工基本医保的单位缴费费率为8%，在职职工个人缴费费率为2%，但在职职工医保个人账户的计入比例是：35周岁以下2%，35周岁（含）-45周岁2.2%，45周岁（含）以上3%。大家可以看出，35周岁以上的在职职工，划入个人账户的金额除了个人缴费的2%以外，还从单位缴费中划入一部分。这次职工门诊共济改革，是将目前在职职工个人账户计入由原来的单位缴费的一部分以及个人缴费的全部，最终转变为只划入个人缴费部分；将退休人员个人账户计入调整为按统筹地区养老金平均水平的一定比例定额划入。通过结构调整、功能转换，把个人账户中单位缴纳部分回归到统筹基金，回归的资金主要用于提高职工普通门诊保障待遇，从而达到共济保障、提高基金使用效率的目的。
　　调整职工医保个人账户计入办法是全省统一规定动作。根据省政府文件规定，我市职工医保个人账户的调整采取分“两步走”的方式：
　　第一步，先调整在职职工。自今年1月起，在职职工个人账户计入比例中的单位划入部分下调为现行的一半，即35周岁以下个人账户计入2%保持不变，35周岁（含）-45周岁计入比例由现在的2.2%调整为2.1%；45周岁（含）以上的在职职工计入比例由现在的3%调整为2.5%。退休职工计入比例不变。
　　第二步，在职职工和退休职工完全调整到位。自2024年1月起，在职职工医保个人账户计入比例统一调整为2%；退休职工由现在的个人养老金的4.5%，调整为2023年统筹地区平均养老金的2%和2.5%（70周岁以上），届时将根据省统一规定实行定额计入。
　　虽然改革后个人账户的计入比例有所减少，但大家的普通门诊保障待遇也大大提高了。总体上看，我市职工普通门诊医保报销额度的提高，远远大于人均个人账户减少的部分，职工参保人普通门诊就医可以得到更好保障。
　　三、其他同步推进的改革
　　（一）门诊慢特病逐步由病种保障向费用保障过渡。门诊慢特病是指一些治疗周期长、健康损害大、费用负担重的门诊慢性疾病和特殊疾病。目前的门诊慢特病制度，是采用按病种分类保障的模式。参保人申请门诊慢特病保障后，在签约医疗机构发生相应病种的用药、检验检查等费用按规定予以报销。经过10余年的发展，我市门诊慢特病病种已逐步扩增至目前的78种，不同的病种根据病情设置了不同的支付限额。下一步，省里将规范统一门诊慢特病基本病种，随着职工普通门诊统筹支付限额的逐步提高，门诊慢特病中一些限额较低的病种将逐步被门诊统筹的限额所涵盖，后续这些病种将逐步转为普通门诊统筹保障，实现由病种保障向费用保障模式转变。
　　（二）同步完善居民医保门诊保障。主要包括三项内容：一是自今年1月1日起，居民医保普通门诊统筹与改革后的职工医保普通门诊统筹一样，统一执行基本医疗保险“三个目录”；二是自今年1月1日起，二档成年参保居民在基层医疗机构的报销比例由50%提高至60%；三是到2025年，进一步提高居民普通门诊报销待遇，居民普通门诊报销额度在2020年基础上平均再提高50%左右，居民门诊保障水平将进一步提高。
　　（三）建立管用高效的门诊费用保障支付机制和严密有力的稽核检查机制。持续推进门诊支付方式改革，探索建立门诊费用总额预算管理、按人头付费管理以及按门诊病例分组付费等多元支付方式。同时，建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理制度和稽核检查机制，严肃查处定点医药机构过度诊疗、不合理用药，参保人利用职工医保个人账户、普通门诊报销额度、借用他人医保卡等套取骗取医保基金等违法违规违约行为，守护好全体参保人的“看病钱、救命钱”，确保基金安全高效合理使用。
　　党的二十大报告指出，社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器，并在“增进民生福祉，提高人民生活品质”部分对医疗保障工作提出明确而具体的新目标新任务。完善职工医保门诊共济保障机制是一项全国性制度改革，是党的二十大提出的“促进多层次医疗保障有序衔接”的重要组成部分，涉及基本医保制度的可持续发展和广大参保人的切身利益。希望在这个改革过程中能够得到广大媒体朋友们的大力支持，进一步宣传好政策，尤其是宣传好医疗保险共建共享、互助共济的理念，引导社会合理预期，营造良好舆论氛围。我们也将认真研究、吸收采纳来自各方面的意见建议，不断深化医疗保障制度改革，完善多层次医疗保障体系，既尽力而为、又量力而行，确保广大人民群众在高质量发展中享受到更高品质的医疗保障待遇，为实现全体人民共同富裕做出医保贡献。
　　新春佳节马上就要到了，借此机会，提前给大家拜个早年，祝福大家春节愉快，阖家幸福安康，谢谢！
　　主持人：谢谢郑娟副局长。下面是提问环节，请大家就今天的发布内容提问。提问前请通报所代表的新闻机构。现在请提问。
　　党政理论网 记者：我们看到本次职工个人账户计入调整后，划入个人账户资金会减少，有人会认为个人利益受损，怎样看待这个问题？谢谢。
　　郑娟：感谢您的提问。我从四个方面来回答：
　　一、这次职工个人账户计入调整是全国、全省统一规定动作，我市是严格按照国家、省门诊共济保障的相关文件执行。
　　二、这次职工个人账户调整，实质上是个人账户与统筹金各归各位。目前，我市职工医保个人缴费费率为2%，刚才在情况通报里面也提到了，目前划入个人账户的比例是：35周岁以下2%，35周岁（含）-45周岁2.2%，45周岁（含）以上3%。与个人缴费相比，35周岁（含）-45周岁职工，个人账户多计入0.2%；45周岁（含）以上职工，个人账户多计入1%。这次政策调整，就是把多计入个人账户的部分重新回归到统筹金，用于提高职工门诊统筹共济保障能力。
　　三、这次政策调整的核心内容是调结构、提待遇，在具体操作上分两步走：第一步是利用今年和明年这两年的时间，将在职职工个人账户计入比例调整至2%，同时也是分两步走，今年提高职工门诊统筹待遇，最高限额提到1700元，2024年将提高至4500元以上，与现在的职工个人报销最高限额1120元相比，今年每个人增加了580元，明年大家至少增加至3380元。
　　四、对退休人员给予适当倾斜，目前我市退休人员个人账户计入比例比较高，按照个人退休工资的4.5%计入，按照省里面的统一规定，今年退休人员个人账户计入比例不变，还是按照4.5%计入，从明年起，按照省里面的统一规定，把退休人员个人账户按照2023年统筹地区平均养老金的2%或2.5%（70周岁以上）定额计入。考虑到退休人员的个人账户可能调整比较大，我们也是综合施策，采取多种方式来对冲政策调整可能带来的影响。主要包括三个方面：
　　一是提前一年享受待遇，今年退休人员个人账户计入比例不变，但是退休人员和在职人员可以同时享受提高到1700元的门诊报销限额；二是提高报销比例。2024年开始把职工的个人账户计入比例调整至2%或2.5%之后，退休职工门诊统筹报销比例将比在职职工提高5个百分点；三是提高最高报销限额。自2024年起，退休职工个人账户调整到位以后，对于最高报销限额也会在4500元的基础上再适当提高。
　　综上，这次改革，通过对统筹基金和个人账户的结构性调整，职工门诊统筹的保障待遇大大提高，对于职工参保人的医疗保障权益是不会受损的，谢谢。
　　青岛日报 记者：从刚才的介绍中我们了解到，这次职工门诊共济改革扩大了职工门诊统筹签约的范围，请问签约在基层与签约到二、三级医院，在待遇政策上有哪些异同？ 谢谢。
　　纪恩卿：感谢您的提问。
　　本次完善门诊共济保障机制改革，在定点医疗机构选择上和原来相比有很大的变化，原来职工只能选择基层医疗机构作为自己的定点医疗机构，在这里可以报销，在二、三级医院是不能报销的，本次改革从原来只限定于基层医疗机构定点就医扩展到二、三级医疗机构也可以进行门诊共济的定点就医，这是和原来相比比较大的变化。参保职工在就医的选择性比原来大，无论是签约的基层医疗机构还是二、三级医院，2023年开始大家的年度最高支付限额跟原来比有了很大提高，原来报销限额是1120元，从今年开始这个限额提高到1700元。2024年开始报销限额还会有较大幅度的提高，刚才郑局长在新闻发布当中也提到了未来的一些设想和计划。
　　同时，门诊就医报销范围和原来比有很大的变化，原来在基层医疗机构就医的时候可能有一个比较小的适合基层医疗机构的小的报销范围或者是报销目录，这次改革以后，统一执行基本医保的药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录，简称“三个目录”，报销范围和原来比有了很大的扩大，报销的范围有了扩展之后，老百姓的就医选择也就比原来更大了。
　　但需要明确的是，常见病、多发病的诊治主体仍然是基层医疗卫生机构，如果不能充分利用这一资源，就难以形成良好就医秩序，大家可能都有这样的就医体会，到大医院去，门诊人满为患、小医院门可罗雀的现象仍然无法改变，如果没有政策的引导和支持，这种就医的体验就不会得到很好的改善。因此，我们对不同等级医疗机构设置了差异化的起付标准和报销比例，来促进分级诊疗，引导参保职工就近到基层医疗机构就医。基层医疗机构普通门诊报销零起付线、报销比例由目前的60%提高到75%；二、三级医疗机构起付线分别为500元和800元，就医的时候先要自付达到500元或者是800元，之上的部分才能纳入报销，报销比例分别为60%和50%。一、二、三级医院之间有10个点左右报销比例差。
　　对参保人来说，在基层就医没有起付线，报销比例高，小病都能在基层医疗机构得到诊治，不用跑腿到大医院看，就医时间成本和经济成本会大幅度下降。对于基层看不了的病，在政策上也设置允许转诊到上级医疗机构就医，相较于直接签约在二级或三级医疗机构，个人在基层就医负担低的同时，也有了更多选择性。通过政策的引导，激发基层医疗机构更好地、主动地提高医疗服务水平，吸引参保职工在基层就医，形成基层首诊的良好就医格局。大医院更好发挥救治疑难重症的作用，基层也有利于提升常见病、多发病的救治能力。这是我们这次对一、二、三级医院设置不同待遇标准的设想。谢谢大家！
　　鲁网 记者：门诊共济保障机制明确了职工和居民普通门诊保障实行定点签约管理，参保人应该如何办理门诊统筹的定点签约或变更呢？谢谢。
　　赵小丹：感谢您的提问。我们专门出台了门诊统筹经办配套文件，明确了门诊统筹的签约、就医、结算、审核等相关规定。在办理门诊统筹签约时，参保人可以根据自身治疗需要就近选择一家合适的签约机构，职工参保人可以选择签约在基层医疗机构，也可以选择签约在二级或三级医疗机构，居民参保人应选择一家基层医疗机构作为签约机构。如果出现病情变化或是住址变迁等情况需要变更签约机构，一个年度原则上可以变更一次，变更时一定注意要跟原签约机构结清费用。
　　门诊统筹签约或变更办理的途径主要有线上、线下两种方式：一是“掌办”“网办”。参保人可以关注“青岛医疗保障”微信公众号，进入“掌办大厅-门诊统筹”模块按提示办理；或登录“青岛市医疗保障局”官方网站，进入“网办大厅-门诊统筹”模块办理。二是现场办理。参保人可以直接在拟签约的定点医疗机构办理门诊统筹的签约或变更。应该说，参保人办理门诊统筹的定点签约或变更非常便捷，即办即结，办完当日就可以享受门诊统筹待遇。
　　谢谢。
　　主持人：感谢赵处长，现场提问就到这里。深度采访需要，请会后联系市医保局，联系电话：85770025。
　　本场发布会就到这里，感谢3位发布人，感谢记者朋友们，谢谢大家。

　　主持人：各位记者朋友：
　　大家上午好！欢迎参加市政府新闻办新闻发布会。
　　为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险，更好地解决职工参保人门诊保障问题，提高门诊保障水平，我市出台了《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，并于今年1月1日实施。为了增进大家对相关政策的了解，今天我们邀请了：
　　市医保局副局长 郑娟同志；
　　市医保局待遇保障处处长 纪恩卿同志；
　　市医疗保险事业中心资格待遇处处长 赵小丹同志。
　　欢迎3位发布人到会发布，并回答记者朋友们关心的问题。
　　首先，请大家先观看一个短视频。
　　（视频播放）
　　下面，请郑娟副局长介绍有关情况。有请。
　　郑娟：新闻媒体的朋友们：
　　大家好！今天是青岛市医保部门2023年第一场新闻发布会，首先感谢大家长期以来对我市医疗保障工作的关心、关注和支持。祝愿大家在新的一年身体健康、工作顺利、皆得所愿。
　　今天发布会的主题是“青岛市职工基本医疗保险门诊共济保障机制”。
　　为进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，按照国家、省工作部署，我市出台了《关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（青政办发〔2022〕4号），医保部门同步印发了《关于做好基本医疗保险门诊统筹经办管理有关问题的通知》等配套文件，于今年1月1日起正式实施。为了便于理解，我们可以把4号文称之为职工医保新门诊政策。下面简要介绍一下有关情况：
　　一、职工医保门诊共济保障改革背景
　　年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）；同年底，省政府办公厅出台了《关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）。这次国家、省门诊共济保障机制改革的对象主要是职工参保人，两个文件的核心内容主要有两方面：一是增强门诊共济保障功能；二是改进个人账户计入办法。目的是进一步健全互助共济、责任共担的门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。国办、省办这两个文件，是我市制定职工医保新门诊政策的重要依据。
　　我市从2000年建立职工基本医疗保险制度以来，一直实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式。统筹基金是全体职工参保人互助共济、统筹使用的基金，主要保障住院和门诊大病；个人账户是职工参保人可由个人支配使用的资金，主要保障门诊小病和药品的费用支出。随着经济社会的发展、人口老龄化程度的加速和参保人就医需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，生病的不够用，健康的用不上。建立健全职工医保门诊共济保障机制，就是通过调整统筹基金和个人账户结构，盘活个人账户资金，进一步增强统筹保障功能，提高参保人门诊保障待遇和门诊医疗服务可及性。
　　二、职工医保新门诊政策的主要内容
　　概括的说，就是“两提一倾斜、两扩一调整”。“两提一倾斜”是指提高职工门诊统筹报销最高限额、提高基层医疗机构门诊统筹报销比例、门诊保障待遇适当向退休人员倾斜。“两扩一调整”是指扩大职工门诊统筹定点范围、扩大门诊统筹目录范围、调整个人账户计入比例。
　　（一）提高职工普通门诊报销限额。我市现行的职工普通门诊统筹年度支付限额为每人每年1120元。今年，我市职工普通门诊统筹年度支付限额暂提高至每人每年1700元，每个职工参保人普通门诊报销额度增加了580元；自2024年起，按照省规定的最高支付限额控制在全省全口径城镇单位就业人员平均工资5%左右的要求，预计每人每年将提高至4500元以上，职工参保人普通门诊报销额度在今年1700元的基础上至少再增加2800元，比现在的1120元增加了3380元，职工普通门诊保障水平将大幅提高。
　　（二）提高基层医疗机构普通门诊报销比例。对于签约在基层医疗机构的职工参保人，仍然不设置医保门诊报销起付线，所发生的符合规定的医药费，报销比例由现行的60%提高至75%，提高了15个百分点。
　　（三）门诊保障待遇向退休人员适当倾斜。自2024年起，职工门诊保障适当向退休人员倾斜，报销比例将提高5个百分点，最高支付限额也较在职职工适当提高。
　　（四）进一步扩大职工普通门诊定点机构范围。职工普通门诊统筹继续实行签约就医，但取消了仅限基层医疗机构作为定点的规定，职工参保人可选择任意一家有资质的定点医疗机构签约门诊就医，职工参保人门诊就医选择性更多了。也就是说，以前职工普通门诊只能签约定点在基层医疗机构，从今年起，职工参保人在二、三级医院也可以签约定点普通门诊。对于签约在二级、三级医疗机构就医的，起付标准分别设置为500元、800元，报销比例分别为60%和50%。
　　同时，为了满足参保职工的实际需求，允许一个年度内可以变更一次定点医疗机构，签约或变更医疗机构可通过“青岛医疗保障”微信公众号、青岛市医疗保障局官网、各区市医保经办窗口等多渠道办理。
　　（五）扩大普通门诊“三个目录”范围。本次政策调整，考虑到普通门诊统筹最高报销限额有了较大幅度提高，定点医疗机构的范围也由原仅限基层医疗机构拓展到二三级医院，参保职工的门诊就医需求也会进一步释放，因此，自今年1月起，我市职工普通门诊将按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施目录三个目录的范围和支付标准执行。也就是说，自今年1月1日起，职工普通门诊和住院一样，执行统一的基本医保“三个目录”。与原来相比，门诊保障范围得到大幅拓宽，其中，西药和中成药的品种数量扩大至2860种；医疗服务项目扩大至8300多项，可以更好满足参保人日常的门诊就医需求。普通门诊医保目录扩大后，对于乙类药品和诊疗项目将执行与住院同样的医保支付政策，个人自付一定比例后，纳入医保统筹范围。
　　（六）调整职工医保个人账户计入办法。按照《社会保险法》有关规定，职工基本医疗保险由单位和职工共同缴纳。目前，我市职工基本医保的单位缴费费率为8%，在职职工个人缴费费率为2%，但在职职工医保个人账户的计入比例是：35周岁以下2%，35周岁（含）-45周岁2.2%，45周岁（含）以上3%。大家可以看出，35周岁以上的在职职工，划入个人账户的金额除了个人缴费的2%以外，还从单位缴费中划入一部分。这次职工门诊共济改革，是将目前在职职工个人账户计入由原来的单位缴费的一部分以及个人缴费的全部，最终转变为只划入个人缴费部分；将退休人员个人账户计入调整为按统筹地区养老金平均水平的一定比例定额划入。通过结构调整、功能转换，把个人账户中单位缴纳部分回归到统筹基金，回归的资金主要用于提高职工普通门诊保障待遇，从而达到共济保障、提高基金使用效率的目的。
　　调整职工医保个人账户计入办法是全省统一规定动作。根据省政府文件规定，我市职工医保个人账户的调整采取分“两步走”的方式：
　　第一步，先调整在职职工。自今年1月起，在职职工个人账户计入比例中的单位划入部分下调为现行的一半，即35周岁以下个人账户计入2%保持不变，35周岁（含）-45周岁计入比例由现在的2.2%调整为2.1%；45周岁（含）以上的在职职工计入比例由现在的3%调整为2.5%。退休职工计入比例不变。
　　第二步，在职职工和退休职工完全调整到位。自2024年1月起，在职职工医保个人账户计入比例统一调整为2%；退休职工由现在的个人养老金的4.5%，调整为2023年统筹地区平均养老金的2%和2.5%（70周岁以上），届时将根据省统一规定实行定额计入。
　　虽然改革后个人账户的计入比例有所减少，但大家的普通门诊保障待遇也大大提高了。总体上看，我市职工普通门诊医保报销额度的提高，远远大于人均个人账户减少的部分，职工参保人普通门诊就医可以得到更好保障。
　　三、其他同步推进的改革
　　（一）门诊慢特病逐步由病种保障向费用保障过渡。门诊慢特病是指一些治疗周期长、健康损害大、费用负担重的门诊慢性疾病和特殊疾病。目前的门诊慢特病制度，是采用按病种分类保障的模式。参保人申请门诊慢特病保障后，在签约医疗机构发生相应病种的用药、检验检查等费用按规定予以报销。经过10余年的发展，我市门诊慢特病病种已逐步扩增至目前的78种，不同的病种根据病情设置了不同的支付限额。下一步，省里将规范统一门诊慢特病基本病种，随着职工普通门诊统筹支付限额的逐步提高，门诊慢特病中一些限额较低的病种将逐步被门诊统筹的限额所涵盖，后续这些病种将逐步转为普通门诊统筹保障，实现由病种保障向费用保障模式转变。
　　（二）同步完善居民医保门诊保障。主要包括三项内容：一是自今年1月1日起，居民医保普通门诊统筹与改革后的职工医保普通门诊统筹一样，统一执行基本医疗保险“三个目录”；二是自今年1月1日起，二档成年参保居民在基层医疗机构的报销比例由50%提高至60%；三是到2025年，进一步提高居民普通门诊报销待遇，居民普通门诊报销额度在2020年基础上平均再提高50%左右，居民门诊保障水平将进一步提高。
　　（三）建立管用高效的门诊费用保障支付机制和严密有力的稽核检查机制。持续推进门诊支付方式改革，探索建立门诊费用总额预算管理、按人头付费管理以及按门诊病例分组付费等多元支付方式。同时，建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理制度和稽核检查机制，严肃查处定点医药机构过度诊疗、不合理用药，参保人利用职工医保个人账户、普通门诊报销额度、借用他人医保卡等套取骗取医保基金等违法违规违约行为，守护好全体参保人的“看病钱、救命钱”，确保基金安全高效合理使用。
　　党的二十大报告指出，社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器，并在“增进民生福祉，提高人民生活品质”部分对医疗保障工作提出明确而具体的新目标新任务。完善职工医保门诊共济保障机制是一项全国性制度改革，是党的二十大提出的“促进多层次医疗保障有序衔接”的重要组成部分，涉及基本医保制度的可持续发展和广大参保人的切身利益。希望在这个改革过程中能够得到广大媒体朋友们的大力支持，进一步宣传好政策，尤其是宣传好医疗保险共建共享、互助共济的理念，引导社会合理预期，营造良好舆论氛围。我们也将认真研究、吸收采纳来自各方面的意见建议，不断深化医疗保障制度改革，完善多层次医疗保障体系，既尽力而为、又量力而行，确保广大人民群众在高质量发展中享受到更高品质的医疗保障待遇，为实现全体人民共同富裕做出医保贡献。
　　新春佳节马上就要到了，借此机会，提前给大家拜个早年，祝福大家春节愉快，阖家幸福安康，谢谢！
　　主持人：谢谢郑娟副局长。下面是提问环节，请大家就今天的发布内容提问。提问前请通报所代表的新闻机构。现在请提问。
　　党政理论网 记者：我们看到本次职工个人账户计入调整后，划入个人账户资金会减少，有人会认为个人利益受损，怎样看待这个问题？谢谢。
　　郑娟：感谢您的提问。我从四个方面来回答：
　　一、这次职工个人账户计入调整是全国、全省统一规定动作，我市是严格按照国家、省门诊共济保障的相关文件执行。
　　二、这次职工个人账户调整，实质上是个人账户与统筹金各归各位。目前，我市职工医保个人缴费费率为2%，刚才在情况通报里面也提到了，目前划入个人账户的比例是：35周岁以下2%，35周岁（含）-45周岁2.2%，45周岁（含）以上3%。与个人缴费相比，35周岁（含）-45周岁职工，个人账户多计入0.2%；45周岁（含）以上职工，个人账户多计入1%。这次政策调整，就是把多计入个人账户的部分重新回归到统筹金，用于提高职工门诊统筹共济保障能力。
　　三、这次政策调整的核心内容是调结构、提待遇，在具体操作上分两步走：第一步是利用今年和明年这两年的时间，将在职职工个人账户计入比例调整至2%，同时也是分两步走，今年提高职工门诊统筹待遇，最高限额提到1700元，2024年将提高至4500元以上，与现在的职工个人报销最高限额1120元相比，今年每个人增加了580元，明年大家至少增加至3380元。
　　四、对退休人员给予适当倾斜，目前我市退休人员个人账户计入比例比较高，按照个人退休工资的4.5%计入，按照省里面的统一规定，今年退休人员个人账户计入比例不变，还是按照4.5%计入，从明年起，按照省里面的统一规定，把退休人员个人账户按照2023年统筹地区平均养老金的2%或2.5%（70周岁以上）定额计入。考虑到退休人员的个人账户可能调整比较大，我们也是综合施策，采取多种方式来对冲政策调整可能带来的影响。主要包括三个方面：
　　一是提前一年享受待遇，今年退休人员个人账户计入比例不变，但是退休人员和在职人员可以同时享受提高到1700元的门诊报销限额；二是提高报销比例。2024年开始把职工的个人账户计入比例调整至2%或2.5%之后，退休职工门诊统筹报销比例将比在职职工提高5个百分点；三是提高最高报销限额。自2024年起，退休职工个人账户调整到位以后，对于最高报销限额也会在4500元的基础上再适当提高。
　　综上，这次改革，通过对统筹基金和个人账户的结构性调整，职工门诊统筹的保障待遇大大提高，对于职工参保人的医疗保障权益是不会受损的，谢谢。
　　青岛日报 记者：从刚才的介绍中我们了解到，这次职工门诊共济改革扩大了职工门诊统筹签约的范围，请问签约在基层与签约到二、三级医院，在待遇政策上有哪些异同？ 谢谢。
　　纪恩卿：感谢您的提问。
　　本次完善门诊共济保障机制改革，在定点医疗机构选择上和原来相比有很大的变化，原来职工只能选择基层医疗机构作为自己的定点医疗机构，在这里可以报销，在二、三级医院是不能报销的，本次改革从原来只限定于基层医疗机构定点就医扩展到二、三级医疗机构也可以进行门诊共济的定点就医，这是和原来相比比较大的变化。参保职工在就医的选择性比原来大，无论是签约的基层医疗机构还是二、三级医院，2023年开始大家的年度最高支付限额跟原来比有了很大提高，原来报销限额是1120元，从今年开始这个限额提高到1700元。2024年开始报销限额还会有较大幅度的提高，刚才郑局长在新闻发布当中也提到了未来的一些设想和计划。
　　同时，门诊就医报销范围和原来比有很大的变化，原来在基层医疗机构就医的时候可能有一个比较小的适合基层医疗机构的小的报销范围或者是报销目录，这次改革以后，统一执行基本医保的药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录，简称“三个目录”，报销范围和原来比有了很大的扩大，报销的范围有了扩展之后，老百姓的就医选择也就比原来更大了。
　　但需要明确的是，常见病、多发病的诊治主体仍然是基层医疗卫生机构，如果不能充分利用这一资源，就难以形成良好就医秩序，大家可能都有这样的就医体会，到大医院去，门诊人满为患、小医院门可罗雀的现象仍然无法改变，如果没有政策的引导和支持，这种就医的体验就不会得到很好的改善。因此，我们对不同等级医疗机构设置了差异化的起付标准和报销比例，来促进分级诊疗，引导参保职工就近到基层医疗机构就医。基层医疗机构普通门诊报销零起付线、报销比例由目前的60%提高到75%；二、三级医疗机构起付线分别为500元和800元，就医的时候先要自付达到500元或者是800元，之上的部分才能纳入报销，报销比例分别为60%和50%。一、二、三级医院之间有10个点左右报销比例差。
　　对参保人来说，在基层就医没有起付线，报销比例高，小病都能在基层医疗机构得到诊治，不用跑腿到大医院看，就医时间成本和经济成本会大幅度下降。对于基层看不了的病，在政策上也设置允许转诊到上级医疗机构就医，相较于直接签约在二级或三级医疗机构，个人在基层就医负担低的同时，也有了更多选择性。通过政策的引导，激发基层医疗机构更好地、主动地提高医疗服务水平，吸引参保职工在基层就医，形成基层首诊的良好就医格局。大医院更好发挥救治疑难重症的作用，基层也有利于提升常见病、多发病的救治能力。这是我们这次对一、二、三级医院设置不同待遇标准的设想。谢谢大家！
　　鲁网 记者：门诊共济保障机制明确了职工和居民普通门诊保障实行定点签约管理，参保人应该如何办理门诊统筹的定点签约或变更呢？谢谢。
　　赵小丹：感谢您的提问。我们专门出台了门诊统筹经办配套文件，明确了门诊统筹的签约、就医、结算、审核等相关规定。在办理门诊统筹签约时，参保人可以根据自身治疗需要就近选择一家合适的签约机构，职工参保人可以选择签约在基层医疗机构，也可以选择签约在二级或三级医疗机构，居民参保人应选择一家基层医疗机构作为签约机构。如果出现病情变化或是住址变迁等情况需要变更签约机构，一个年度原则上可以变更一次，变更时一定注意要跟原签约机构结清费用。
　　门诊统筹签约或变更办理的途径主要有线上、线下两种方式：一是“掌办”“网办”。参保人可以关注“青岛医疗保障”微信公众号，进入“掌办大厅-门诊统筹”模块按提示办理；或登录“青岛市医疗保障局”官方网站，进入“网办大厅-门诊统筹”模块办理。二是现场办理。参保人可以直接在拟签约的定点医疗机构办理门诊统筹的签约或变更。应该说，参保人办理门诊统筹的定点签约或变更非常便捷，即办即结，办完当日就可以享受门诊统筹待遇。
　　谢谢。
　　主持人：感谢赵处长，现场提问就到这里。深度采访需要，请会后联系市医保局，联系电话：85770025。
　　本场发布会就到这里，感谢3位发布人，感谢记者朋友们，谢谢大家。